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分级诊疗 突破瓶颈

来源:zgwszz    发布时间:2019-11-01 15:28:48
  

  文/本刊记者 刘也良

  
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制定政策 明晰部门分工

  
国家卫生计生委医疗服务管理中心处长向准:

  2015年9月11日,国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,建立分级诊疗,需要解决大医院舍得放、基层愿意接、病人愿意去的问题。

  完善分级诊疗模式的抓手是建立完善以基层为重点的医疗服务体系建设以及健全分级诊疗保障机制。截至2015年年底,医疗卫生机构总数983528家,医院27583家,其中三级医院2123家,二级医院7498家,一级医院8770家;基层医疗卫生机构920770家,基层医疗卫生机构占比最多,医院数量占医疗卫生机构总数的2.8%。2016年1月的统计数据表明,医院诊疗人次占医疗卫生机构总诊疗人次的40.46%,说明我们医疗资源分布不均衡。大医院,尤其是城市医院压力大、负荷重,而基层医疗卫生机构由于医疗资源相对不足,就诊人次不多,优质医疗资源集中在大城市的大医院,在这种情况下,如何实现分级诊疗?

  从2005年开始,我国组织实施了“万名医师支援农村卫生工程”项目,由三级医院派一定数量的主治医师以上的医生到县级医院开展对口支援,取得了较好成效。但由于大医院的医生受专业细分的限制,在基层无法发挥应有的作用。而且大医院人力资源不足,工作量超负荷,要求每家三级医院支援2家~3家县级医院显得有些力不从心。在这种情况下,各地开始探索建立医疗联合体,探索三级医院、二级医院和基层医疗卫生机构通过紧密或松散的形式建立医联体,为推进城乡医疗资源整合,促进基层医院发展和完善医疗服务体系建设起到了积极作用。

  随着深化医药卫生体制改革的进一步推进,分级诊疗模式已经提上议事日程,建立完善以强基层为重点的分级诊疗服务体系建设,特别是公立医院的建设、管理和运行显得尤为重要。因此,目前我们又开始探索建立现代公立医院管理制度,建立完善法人治理结构,优化公立医院内部运行机制,建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院考核和绩效体系,建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。明确政府作为公立医院出资人的权利、职责划分,落实政府在医疗服务中的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。明确公立医院院长的独立法人资格,自主经营、民主管理,加强内部监管和外部监管的举措,满足人民群众基本公共卫生和基本医疗服务需求。

  今年2月,中共中央全面深化改革领导小组第21次会议强调,要把是否促进社会经济发展,是否给人民群众带来实实在在地获得感作为医药卫生体制改革成效的评价标准。按照这个评价标准,我国还有很长的路要走。

  2020年,我国要建成小康社会,目前扶贫攻坚战已经打响,从分级诊疗的角度讲,需要多方协力,共同推进分级诊疗目标的实现。

  
华中科技大学教授陈昊:

  分级诊疗的定义是什么必须讨论,分级中的级指的是什么,医疗机构是按行政级别分级,还是按医疗水平分级。我认为,分级诊疗应当是基于健康维护延续的分工诊疗,其强调的是分工角色的不同,分级诊疗应首先明确定义。

  目前,我国正在探索医师多点执业,出现不少医生工作室、医生集团,更多医疗资源走出体制,走向社会,那么走向社会的优质资源是否可以实现这种分工?我认为可以,因为分级诊疗不应该是一种制度,而是社会分工的一种结果。

  当前,医疗新技术、新观念层出不穷,互联网、信息化改变了医疗卫生生态,对于提升公益,提高基层医疗服务能力和效益大有裨益,分级诊疗的分工体系构建和调整中,应当探索如何扶持新技术的开展,以更多的改善患者就医体验。

  分级诊疗如今面临两大瓶颈,一方面是基层医疗服务能力的提升。解决这个问题的方式有很多,其中之一是依靠基于医师自由执业、医疗服务价格市场化机制等形成的资源配置,引导分级诊疗的实现和分工的实现。另一方面,制约分级诊疗的是药品问题,因此药品集中采购政策必须进一步改善。

  
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医保起到的是基础性作用

 
 中国医疗保险研究会顾问、中国社会保障学会医疗保障专业委员会主任委员韩凤:

  医保在分级诊疗制度中起到基础作用。

  分级诊疗的关键是患者能留在基层,患者认可并愿意到基层看病,分级诊疗不是制度安排,而是自愿,是基层满足了患者医疗服务需求。因此,分级诊疗要达到预期目标,关键是好医生在基层留得住,因此更重要的是把医生积极性调动起来,精准的分流患者,才能解决基层好医生不足、服务能力不强的问题。

  医保是分级诊疗推行的重要条件,其目的是为参保人服好务,使得资金效率最大化,使用好资金,保证资金公平可持续,带动全民保健康建小康,这就必须推进支付制度改革,明确病种支付的范围和标准,建立临床路径,确定付费标准,联动配合,实现支付制度的规范标化。

  
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单一改革无法推进分级诊疗

  
浙江省卫生计生委副主任马伟杭:

  浙江省分级诊疗起步较早,以医疗综合改革总体推进,打出组合拳。2014年4月1日,浙江省、市、县所有公立医院实行了药品零差率销售改革,改革后为了补偿公立医院政策性亏损,必须进行医疗服务价格调整实现平移,价格提高后,医疗服务能力必须同步提高,否则患者依然不愿意留在基层,导致基层医生队伍不稳定。

  如何提高县级医院医疗服务能力?在现有情况下,县级医院自己提升医疗服务能力很难,必须借助外力,因此浙江省推行城市优质医疗资源下沉,三甲医院和基层医院要建立紧密办医关系,不断完善,通过管理、信息、技术、资金、人才纽带,使城市优质资源能够定期下基层,提升县域服务能力和群众满意度。改革后,城市医院和基层服务打通,县、乡、村医疗服务链形成,如何建立分级诊疗直通车,患者能下去基层,在基层推行签约服务,分级诊疗基础,县域内提高能力,使患者不出县市。这样,签约服务、资源下沉和分级诊疗三位一体,形成了缺一不可的关系,单一改革无法推进分级诊疗。

  分级诊疗要以病人利益为导向,能力提升为基础,信息化为支撑,这是分级诊疗工作重点需要抓的事情。分级诊疗不能一刀切,浙江省地域面积小、交通方便、人口众多,必须以患者利益为导向,要想保证患者不出县,必须使患者向上转诊方便,也就是精准转诊,资源下沉的医务人员要让患者看病难问题能够在当地解决,使患者就近诊疗方便,改善就医体验,基层帮助患者向上转诊。以提升基层医疗服务能力为基础,基层要留住好医生,好医生要能够真正为病人着想,该解决的问题能解决,不能解决的通过政策设计途径转上去解决,这也是一种利益导向,因此基层的业务能力和服务能力一样重要,都要提高。当然,这需要采取培训等很多具体措施来解决这些问题。第三,要基于“互联网+”,以信息化为基础,通过信息手段达到转诊目的。

  目前患者数量不断增加,医疗资源相对较少,因此分级诊疗工作重点抓3年,5年搭好框架,用10年完善。3年重点要抓的事情是:第一,政策出台,包括各部门相关政策的配合,分级诊疗有两个守门人,医保要发挥支付守门人的作用,社区医生要发挥健康守门人的作用;第二,要以病种、医疗服务能力为依据,建立分级诊疗业务流程;第三,要搭建信息化平台,第四,要加大宣传,让老百姓了解疾病应该就近解决,无法解决,通过就近医疗机构转诊到大医院。

  对于分级诊疗来说,“三医联动”非常重要,有了药品,基层才能开展医疗服务,个别药品通过优质医疗资源下沉解决,医保支付也要差异化,并对看病地点进行限制,支付差异幅度需要不断前进,虽然现在看来,支付比例差距并不大,未必有那么大的作用,但是医药、医保、医疗联动,一步步往前走,从长远来看就能取得效果。

  
南京鼓楼医院副院长吴超:

  南京鼓楼医院探索医疗资源整合,在区域内组成联合体,但是在做医联体之前,鼓楼医院就已经开展相关的探索。为了提高基层医疗服务能力,基层医务人员进修费用免除,并予以津贴补助。对社区卫生服务中心的医务人员进行培训,依靠信息系统建立远程中心,建立放射、病理等中心的联网。南京鼓楼医院最大的经验是实现集团化运营模式,资源共享,医院集团内分级诊疗、双向转诊,通过学科建设和创新,合作关系从松散型走向紧密型。

  我们向联合体内医疗机构派出专家和管理人员,同时也做品牌输出,目前南京鼓楼医院集团床位已超过1万张,集团医院内部做分级诊疗很方便。在医院合作方面,我们与乡镇卫生院联合建立诊疗中心,培养人才、解决疑难病例,取得了很好的效果,使基层医疗卫生机构门诊量大幅增加,基层医疗服务能力得到提升。当然,医联体内部各成员单位各有各的诉求,真正要想推进分级诊疗、下转患者还很难。

  目前,江苏省新农合在分级诊疗方面探索了一些好的模式,使患者能够直接转诊到三级医院,虽然结算模式还有待探索,但这是大势所趋,下一步真正开展分级诊疗,政府还需更加发挥主导作用。

  
宁夏医科大学总医院院长杨银学:

  分级诊疗的关键是如何改变患者就医取向,患者希望得到舒适、快捷、就近的医疗服务,更希望得到高技术和高水平的医疗服务,因此,分级诊疗最重要的是要解决如何为患者看好病的问题。多年来,由于市、县、乡配置的医疗资源,尤其是县、乡两级人力资源缺少,没有配给能满足老百姓看病就医需求的医生,因此,这是分级诊疗必须关注的问题。

  
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药房社会化与分级诊疗互为推动

  
中国药科大学教授丁锦希:

  分级诊疗是一个好政策,各省都在积极设计,但难度也很大,因为这不仅涉及患者就诊习惯、基层医疗服务能力水平,也涉及三级医院有多大决心愿意下转患者,因为下转患者意味着医院收益的流失,目前公立医院至少有30%以上的收入依靠药费,而药费的70%是门诊药房产生的。

  因此,建立分级诊疗应当考虑将医院门诊药房社会化,从根源上遏制医生大处方,既可以引导患者向下,也可以促进社会连锁药房做大做强,形成竞争机制。

  医药分开和门诊药房社会化是目前的一个热门话题,之前已经做了很多改革,但困难重重,很多无疾而终,因为这对医院经济利益造成了损失,原来的医药分开改革没有涉及所有权、经营权。真正的门诊药房社会化分离,首先就是药房的所有权和经营权与医院彻底分开,药品卖多少跟医院收益脱钩;其次是医生处方权和药师配方权的完全分离。

  这样的尝试在我国目前还难以做到,这不仅与我国医生坐堂行医的历史传统有关,医药分开也是一种理念的变化,是患者就医习惯的改变,更重要的是,这将对医院收入产生影响。如果实行药品零差率销售、药房社会化,将导致医生收入更加减少,最终无人提供医疗服务。

  我认为,现在可以提出三步走的策略:第一步鼓励处方外流;第二步,药房仍然在医院内,但是探索连锁药房;第三步,药房社会化。

  分级诊疗是医疗改革,药房社会化是医药改革,分级诊疗中医疗和医药要联动,药房社会化与分级诊疗有着互相推动的作用,药房社会化改革,医院门诊药房成为医院成本,药品收入和医院收入脱钩,大医院自然愿意主动把患者放到基层,而分级诊疗改革如果到位,90%以上的门诊疾病都由家庭医生和全科医生完成,这也能推动药房逐步社会化。